מהי עלות השיפוי שקופ"ח צריכה לשפות את מבוטחי ביטוח משלים שלה

השופט לובוצקי:

התובע )להלן גם: "החולה"( הוא גימלאי המבוטח בקופ"ח כללית )שירותי בריאות כללית(
היא הנתבעת )להלן: "הקופה" או "קופ"ח"(; וכן בביטוח רפואי משלים של קופ"ח המכונה
"כללית מושלם" )להלן גם: "הבטוח המשלים"(.

התובע שנזקק לניתוחים רפואיים בשתי עייניו, עשה כן במסגרת טיפולית פרטית, ושילם
עבורם סך כולל של 9,720 ש"ח. כשפנה לקופ"ח לקבל החזר כספי במסגרת הביטוח המשלים, זכה
לקבל ממנה סכום של מאות שקלים בודדים ובסופו של דבר, לאחר שהשיג על כך לפני מוסדות
הנתבעת, הוא זכה ל- 1,400 ש"ח. את ההפרש תובע החולה בתביעתו הנוכחית לביה"ד. לדבריו,
על פי פירסומי קופ"ח, חברות בביטוח המשלים )ת/2, ת/3( מבטיח לו "ביצוע ניתוחים
פרטיים", ובפועל זכה לקבל רק שיפוי כספי קטן בקשר להוצאות שהוציא.

קופ"ח מצידה מצביעה על "האותיות הקטנות" אשר בפירסומיה. לפיהן: "קבלת כיסוי כספי
עפ"י המפורט בתקנון" )ת/3( וכן ש"הזכאות לשירותים המפורטים ... הינה בכפוף לתקנון
כללית מושלם" )ת/2(. התובע לא פנה אליה קודם לביצוע הניתוחים, ואם היה פונה היה
שומע לדבריה שההחזר הכספי המכסימלי המגיע לו הוא לפי עלות הניתוח לקופ"ח, קרי,
הסכום שהקופה התחייבה לשלם למנתחים מסויימים הקשורים איתה ב"הסדר מיוחד". בפועל
קופ"ח שילמה לחולה דנן ע"פ "עלות ממוצעת", הנגבית ממנה על ידי מנתחים הקשורים עמה
"בהסדר" האמור.

הרשות שניתנה לקופ"ח למכור למבוטחיה ביטוח משלים, מקורו בחקיקה של חוק בריאות